様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　　

　与謝野町長　様

空き家バンク登録申込書

（申込者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　与謝野町空き家バンク設置要綱に定める制度の趣旨を理解し、下記内容に誓約し、同要綱第５条第１項の規定により、空き家バンクへの登録を申し込みます。

記

１　契約交渉に関わるすべてについて、協力仲介業者に依頼します。
協力仲介業者の指定
　　□　あり（業者名：　　　　　　　　　　）　□　なし

２　空き家バンクへ登録する情報を、協力仲介業者及び移住定住に係る業務等委託契約を締結した者へ提供することについて承諾します。

３　本物件を与謝野町空き家バンクに登録することについて、親族及び相続関係者から同意が得られていますか。
□　はい　　　□　いいえ

４　本物件の売買又は賃貸借に関する交渉及び契約について、親族及び相続関係者から同意が得られていますか。
□　はい　　　□　いいえ

５　登録内容は、別紙空き家バンク登録カード（様式第２号）記載のとおりです。

６　空き家バンクへ登録する情報を、必要に応じ、利用登録者に対し提供することに同意します。

７　利用登録者との契約交渉には誠意をもって臨み、疑義、紛争等については当事者間で解決にあたることを誓約します。

【裏面】

　添付書類
　（1）空き家バンク登録カード（様式第２号）
　（2）間取り図
　（3）建物及び土地の登記事項証明書（全部事項）
　　　ただし、申込日から３か月以内に発行されたものに限る。
　（4）地図又は地図に準ずる図面（公図）
ただし、申込日から３か月以内に発行されたものに限る。
　（5）その他町長が必要と認める書類

注意事項
１　与謝野町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、空き家登録者と利用登録者間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。
２　仲介等については、協力仲介業者の仲介が必要となります。仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第1項の規定に基づく額の範囲となります。
３　登録された物件について、町が管理を行うものではありません。