様式第２号(第５条関係)

空き家バンク登録カード
契約形態	□　売却　　□　賃貸　　□　どちらでも	建物の種類	□　住宅　□　店舗　□　工場　	
価格・賃料	□　売却　　　　万円
□　賃貸　　　　万円／月
（敷金：　　　　　礼金：　　　　）	築年月	　　　　　　年　　　　月	
建屋面積	m2　　　　	リフォーム歴	□　有（　　年　対象：　　　　　）　　　　　
□　無　　　　　　　　　　　　　　	
敷地面積	m2　　　　			
物件住所	与謝野町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（番地の公開：□希望する　□希望しない）	
所有者
問い合わせ先	住所	〒　　　	
	氏名	　	TEL	(　　)	
	携帯	　	FAX	(　　)	
	E-Mail	＠	
管理者
問い合わせ先
（上記と異なる場合）	住所	〒	
	氏名		TEL	(　　)	
	携帯		FAX	(　　)	
	E-Mail	＠	
付帯物件	□　有	□　農地　　　（地目・面積(m2)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□　農地以外　（種類・数量・地目・面積(m2)：　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　無	
家財等所有物	□　有（賃貸する場合の対処：　　　　　）　□　無　　	
設備	電気	□　有　　　　　　　□　無	
	ガス	□　プロパンガス　　□　無	
	水道	□　上水道　　　　　□　井戸水　　　　　□　その他	
	下水	□　下水道　　　　　□　合併処理浄化槽　□　単独処理浄化槽　□　汲取り(便所)他	
	インターネット	□　光回線　　　　　□　ADSL　　　　　　□　その他	
	駐車場	□　3台以上　　　　□　2台　　　　　　□　1台　　　　　　□　無	
交通	役場	□　岩滝本庁舎　　□　加悦庁舎　　　□　野田川庁舎　　　　距離　　　　　　km	
	小学校	与謝野町立　　　　　小学校　　　　　　　　　　　　　　　　距離　　　　　　km	
	中学校	与謝野町立　　　　　中学校　　　　　　　　　　　　　　　　距離　　　　　　km	
	最寄駅・バス停	距離　　　　　　km　　	
利用・管理状況	　	ペットの可否
（賃貸のみ）	□　可　□　否　□　要相談	
特記事項	　

改修	要否	□　不要　　　　　　□　多少は必要　　　□　大幅な補修が必要　　　□　現在補修中	
	費用負担	□　所有者　　　　　□　入居者　　　　　□　応相談	
※告知事項がある場合は特記事項へ記載してください。